Na saúde estética, a excelência vai muito além da técnica: envolve também segurança do paciente e conformidade legal. E a documentação clínica é a chave para garantir ambos.
Nesse contexto, o termo de consentimento e outros documentos atuam como uma ferramentas indispensáveis, garantindo a proteção tanto do paciente quanto do profissional.
O preço de não criar o prontuário dos seus pacientes: uma história real
Há cerca de um ano uma colega próxima me procurou para pedir o link dos meus documentos para que um colega seu os comprasse.
Ela me relatou que esse seu colega estava sendo processado por uma paciente e ele não usava nenhum documento para registrar seus atendimentos. Ele não criava prontuários, não registrava os procedimentos e não usava termos de consentimento.
Mas um dia uma de suas pacientes teve uma infecção séria após um preenchimento de malar. A causa poderia ter sido no procedimento, por falta de assepsia, ou por uma conduta inadequada da paciente no pós-procedimento. O resultado foi que a paciente o processou.
Na justiça, o profissional não tinha como se defender. Ele não possuía nenhum documento que comprovasse que seguiu os protocolos de segurança. Não tinha POPs com os protocolos clínicos atualizados. Não tinha um Termo de Consentimento assinado pela paciente, provando que ela estava ciente dos riscos. Não havia uma ficha de evolução que registrasse os produtos utilizados e a técnica aplicada. E, para piorar, ele não tinha entregue as instruções pós-procedimento, impossibilitando-o de provar que a paciente havia sido orientada sobre os cuidados necessários.
O resultado foi o pior possível: ele perdeu a causa. Essa história nos mostra que não podemos contar com a sorte. Intercorrências e complicações são uma possibilidade real em qualquer procedimento estético, pois a fisiologia, anatomia e conduta dos pacientes são únicas. É preciso estar blindado de todas as formas possíveis.
O que diz a ANVISA: a RDC 63/2011 e a segurança do paciente
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 63/2011 da ANVISA é um marco regulatório essencial para serviços de saúde, incluindo os da área estética. Embora não se refira especificamente a procedimentos estéticos, seus princípios se aplicam a qualquer serviço que execute atividades de atenção à saúde.
Essa resolução estabelece os requisitos de boas práticas de funcionamento e aborda, em sua Seção II, a importância da Segurança do Paciente. A norma destaca que a segurança é responsabilidade de todos os envolvidos e deve ser gerenciada de forma proativa. Uma documentação completa e organizada é o principal meio de garantir essa segurança, permitindo o rastreamento de cada etapa do tratamento, desde a avaliação inicial até o resultado final. A falta de um registro adequado pode comprometer a continuidade do cuidado e, em casos de intercorrências, dificultar a identificação de sua causa.
A RDC também aborda a importância do prontuário do paciente, definindo-o como um documento único que reúne todas as informações sobre a assistência prestada. Ele é a espinha dorsal de todo o processo de tratamento e um requisito para qualquer serviço de saúde.
O prontuário do paciente: o que é e o que deve conter
O prontuário do paciente é a espinha dorsal de qualquer atendimento na área da saúde. Longe de ser apenas uma formalidade, é um documento fundamental que concentra, de forma organizada e concisa, todas as informações sobre a jornada de saúde do paciente com o profissional. Seu principal objetivo é facilitar e garantir a segurança da assistência.
Muitos profissionais da saúde estética ainda veem o prontuário do paciente como um documento complexo ou burocrático, mas em essência, o prontuário nada mais é do que a documentação clínica completa do seu paciente, reunida em um só lugar. Ele é a “pasta” que contém todos os registros individuais: a ficha de anamnese, o termo de consentimento assinado, os registros de cada sessão na ficha de evolução e as instruções de cuidados pós-procedimento, etc.
Embora o profissional seja o responsável por sua elaboração e guarda, é importante entender que o prontuário é, por lei, de propriedade do paciente. Isso significa que ele tem total direito de acesso e pode solicitar uma cópia a qualquer momento.
Importância do prontuário do paciente na Saúde Estética
Além de ser uma ferramenta para o dia a dia, o prontuário do paciente tem funções importantes que protegem tanto o profissional quanto o paciente.
Continuidade do cuidado: permite que qualquer profissional da equipe tenha acesso ao histórico do paciente, garantindo que o cuidado seja consistente, seguro e sem lacunas.
Segurança do paciente: ajuda a evitar erros, como interações medicamentosas perigosas ou a realização de procedimentos contraindicados, pois todas as informações e histórico do paciente estão registradas.
Instrumento de defesa legal: em casos de processos judiciais, um prontuário completo, preciso e bem documentado e legível é a principal prova de que o profissional seguiu as boas práticas e os protocolos de segurança.
Confidencialidade: o prontuário é um documento sigiloso. O acesso é restrito ao paciente e à equipe de saúde envolvida. O compartilhamento com terceiros só pode ocorrer com autorização expressa do paciente, garantindo sua privacidade e de acordo com as leis e o Código de Ética Profissional.
Manter um prontuário impecável, portanto, não é apenas um requisito; é a base para uma prática profissional ética, segura e juridicamente recomendada.
Documentos que não podem faltar no prontuário do seu paciente
A documentação clínica é composta por diversos elementos, cada um com uma função específica e crucial.
1. Ficha de anamnese e avaliação
A ficha de anamnese é o primeiro e mais importante passo. Nela, você coleta informações detalhadas sobre o histórico de saúde do paciente, alergias, medicações em uso, cirurgias prévias e hábitos de vida. Já a ficha de avaliação registra as características específicas da área a ser tratada.
Importância: permite personalizar o tratamento, identificar contraindicações e estabelecer um plano de tratamento seguro e que trará resultado ao paciente.
Riscos de não usar: tratamentos sem resultado satisfatório, intercorrências, insatisfação do paciente e responsabilidade legal em caso de problemas.
2. Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
O termo de consentimento é um documento legal onde o paciente declara ter sido informado sobre o procedimento, seus objetivos, riscos, benefícios e alternativas. Ele assina concordando em realizar o tratamento, ciente de todas as informações.
Importância: garante a autonomia do paciente e protege o profissional, demonstrando que todas as informações necessárias foram fornecidas. É a prova formal de que o paciente participou da decisão de seguir com o tratamento.
Riscos de não usar: acusações de negligência ou falta de informação, além de potencial para processos judiciais em caso de resultados indesejados.
3. Ficha de evolução e registro de procedimentos
A ficha de evolução registra cada sessão de tratamento, incluindo a data, os produtos ou equipamentos utilizados, as técnicas aplicadas e as respostas do paciente. As anotações devem ser claras e objetivas.
Importância: permite monitorar a progressão do tratamento, fazer ajustes necessários e ter um histórico detalhado que serve como prova da conduta profissional.
Riscos de não usar: dificuldade em acompanhar o progresso, inconsistência no tratamento e falta de evidências sobre o que foi realizado em cada sessão, o que pode ser prejudicial em um eventual processo ou contestação de resultado.
4. Ficha de instruções pós-procedimento
Este documento formaliza todas as orientações que o paciente deve seguir após o procedimento, como cuidados com a pele, uso de produtos específicos, restrições de atividades e sinais de alerta para buscar atendimento.
Importância: essencial para a recuperação segura e para a otimização dos resultados do tratamento, além de proteger o profissional de alegações de falta de orientação.
Riscos de não usar: recuperação insatisfatória, resultados comprometidos, intercorrências por cuidados incorretos e o risco de ser responsabilizado por complicações que poderiam ter sido evitadas.
Crie sua documentação clínica com baixo custo e em apenas alguns minutos
A documentação clínica não é apenas uma exigência legal, mas uma prática que eleva o padrão de seu atendimento. Ao adotar esses documentos, você demonstra profissionalismo, responsabilidade e um compromisso genuíno com a segurança e o bem-estar de seus pacientes. É um investimento na sua reputação, na qualidade do seu serviço e na blindagem jurídica da sua carreira.
Afinal, a beleza e a saúde andam de mãos dadas, e uma prática segura e bem documentada é a base para o sucesso duradouro.
E para facilitar, disponibilizo 104 documentos prontos, editáveis no Canva ou Word, para que você escolha o formato que melhor se adapta à sua rotina.
Baixe e edite agora os 104 documentos para seus atendimentos e não confie apenas na sorte.
Como personalizar os modelos para sua clínica
Disponibilizo duas versões dos documentos:
Versão editável no Canva – ideal para quem deseja um acabamento visual profissional.
Versão editável no Word – ideal para quem prefere simplicidade e não tem tanta familiaridade com o Canva.
Com esses documentos, você protege sua clínica e aumenta a confiança dos pacientes.
Não espere que um problema aconteça para reagir.
Tenha acesso imediato aos 104 documentos editáveis no Canva ou Word e garanta que sua clínica esteja de acordo com as boas práticas de segurança do paciente: Kit Estética Segura Canva e Kit Estética Segura Word.
Conheça também outros documentos e ebooks que podem fazer muita diferença na sua jornada na Saúde Estética: clique aqui.
Obrigada por acompanhar este conteúdo até o fim! Continue acompanhando o blog para mais dicas e materiais que vão trazer mais segurança para a sua jornada na saúde estética. Até o próximo post!
